Bestelformulier voor betaling van publicaties per Credit Card of éénmalige incasso

 

Dit formulier na invulling en ondertekening sturen naar
Dhr. C. Leeda
Van Neslaan 7
3742 MN Baarn
Nederland

 

Naam                    ......………………………………………………………………………………

 

Lid van de NKvJG     c ja          c nee    zo ja lidnr.    .........................

 

Adres                      .…………………………………………………………………........................

 

Postcode                …………………             Woonplaats      …………………………….................

 

Telefoon             ……………………………………                      Fax                 …………………...

 

E-mail                      ……………………………………………………………………….......……...

 

Publicatie nr..                         Titel                                                                                            Prijs

 

....................                            ........................................................................................              €   ...................

 

....................                            ........................................................................................              €    ...................

 

....................                           ............................................................................................           €    ...................

 Buiten Europa € 5,- verzendkosten toevoegen                                                                        €    ....................

                                                                                                                                                    ____________

 Totaal                                                                                                                                           €    ...................

 

c Ik betaal zelf, ik stort het totaal bedrag op postrekening nr. 4603234 t.n.v. Nederlandse Kring Joodse Gen. Publ.

 

c Ik machtig de NKvJG éénmalig  de volgende rekening te belasten voor deze bestelling:

(Post)bankrekening  cccccccccc

 

c Mastercard/Eurocard              c Visa             c American Express

 Card no                 cccc  cccc  cccc cccc

 

Voor Master/Eurocard en Visa de laatste drie cijfers op de handtekeningstrip op de achterkant van de kaart   ccc 

Geldig tot      cc / cc

 Naam zoals vermeld op de kaart……………………………………………………….. 

 

Datum/…………...………….               Handtekening/: ……………………………………………